Izpratne par Medicare D daļas pārklājuma nepilnībām

Virsotnes caurums jeb pārklājuma plaisa jau sen ir bijusi viena no vispretrunīgākajām Medicare D daļas recepšu zāļu priekšrocībām un uztraukusi daudzus cilvēkus, kuri pievienojušies D daļas zāļu plānam. Labā ziņa ir tā, ka Affordable Care Act ir aizvēris virtuļu caurumu no 2020. gada, pēc vairāku gadu lēnas samazināšanas. Virsotnes caurums tika slēgts 2019. gadā zīmolu zālēm (gadu iepriekš, pateicoties 2018. gada Bipartijas budžeta likumam) un 2020. gadā ģenēriskām zālēm. Bet, tā kā tiek veidoti Medicare D daļas plāni, virtuļu cauruma koncepcijai joprojām ir svarīga loma tajā, cik daudz cilvēkiem jāmaksā par viņu medikamentiem.

Ja esat reģistrējies Medicare D daļas plānā, tagad jūs maksājat ne vairāk kā 25% no jūsu zāļu izmaksām, tiklīdz esat izpildījis plāna atskaitāmo summu (ja tāda ir). Daži plāni ir veidoti ar kopijām, kas veido mazāk nekā 25% no zāļu izmaksām, bet pēc tam, kad ir izpildīts pašrisks, D daļas plānos nevar noteikt izmaksu dalīšanu, kas pārsniedz 25% no zāļu izmaksām.

Kā darbojās virtuļu caurums pirms 2020. gada

Pirms ACA aizvēra virtulīšu caurumu, daži seniori lika samaksāt ievērojami lielākas izmaksas par medikamentiem pēc tam, kad gada laikā bija sasnieguši noteiktu tēriņu līmeni narkotikām. Šīs augstākās izmaksas turpināsies, līdz persona sasniegs citu slieksni, pēc kura izmaksas atkal samazināsies.

Kad D daļas plāni pirmo reizi kļuva pieejami 2006. gadā, saņēmēji samaksāja 100% no savām narkotiku izmaksām, kamēr viņi atradās šajā tēriņu periodā (pazīstams kā pārklājuma plaisa vai biežāk kā "virtuļu caurums"). Citiem vārdiem sakot, viņi maksātu atskaitāmo summu, un tad D daļas plāns samaksātu ievērojamu daļu no viņu zāļu izmaksām, bet tikai līdz brīdim, kad viņu tēriņi būs pietiekami lieli, lai iekļūtu virtuļu caurumā. Tajā brīdī reģistrētie cilvēki sāks maksāt 100% no zāļu izmaksām, un viņiem tas būs jāturpina maksāt, līdz viņi sasniegs tā saucamo katastrofālo pārklājuma līmeni. Tajā brīdī dalībnieku izmaksas samazināsies, lai gan tās nekad nesamazinās līdz 0 ASV dolāriem, jo ​​Medicare D daļai nav augšējo robežu kopējām ārpus kabatas izmaksām.

Likuma par pieejamu aprūpi 3301. pants, kas tika pieņemts 2010. gadā, sāka pakāpeniski samazināt zāļu izmaksu procentuālo daļu, kas D daļas dalībniekiem bija jāmaksā, kamēr viņi atradās virtulīšu caurumā. Līdz 2020. gadam tā bija samazinājusies līdz 25%, kas ir tas pats, kas "standarta" D daļas plāns sedz zāļu izmaksas sākotnējā pārklājuma perioda laikā (pēc atskaitīšanas, bet pirms virtuļu cauruma sākuma). Tātad pēc standarta plāna dalībnieks tagad maksā atskaitāmo summu, pēc tam maksā 25% no zāļu izmaksām līdz katastrofālajam pārklājuma limitam, virtuļu cauruma laikā nemainoties.

Bet lielākajā daļā D daļas plānu neizmanto standarta plāna dizainu. Tā vietā viņi mēdz izmantot kopijas sākotnējā pārklājuma periodā, nevis uzņemtie maksā 25% no viņu zāļu izmaksām. Šīs kopijas bieži vien ir mazāk nekā 25% no zāļu izmaksām, kas nozīmē, ka personas narkotiku izmaksas joprojām var palielināties, kad viņi sasniedz izdevumu slieksni, kur beidzas sākotnējais pārklājuma līmenis un sākas virtuļu caurums.

Tātad, kaut arī virtuļu caurums tagad ir "aizvērts", saņēmējiem joprojām ir jāmaksā daļa no viņu zāļu izmaksām, atrodoties virtuļu atverē, un tā varētu būt lielāka daļa, nekā viņi maksāja sākotnējā pārklājuma periodā (ti, pēc pašriska un pirms virtuļu cauruma).

Kā darbojas virtuļu caurums 2020. gadā

Katru gadu federālā valdība nosaka maksimālo atskaitāmo daļu D plāniem un nosaka dolāru summas sliekšņiem, kur sākas un beidzas virtuļu caurums. Lūk, kā šie skaitļi darbojas 2020. gadā (ņemiet vērā, ka visas šīs summas katru gadu tiek indeksētas, tāpēc laika gaitā tām ir tendence palielināties):

• Atskaitījums: ja esat reģistrējies Medicare recepšu zāļu plānā, jums, iespējams, būs jāmaksā līdz pirmajiem USD 435 no jūsu zāļu izmaksām, atkarībā no jūsu plāna. Tas ir pazīstams kā atskaitījums. Dažiem plāniem nav pašriska vai ir mazāks pašrisks, taču nevienā D daļas plānā nevar būt atskaitījums, kas pārsniedz šo summu.
• Sākotnējais pārklājuma līmenis: Sākotnējā pārklājuma posmā (pēc tam, kad ir izpildīts pašrisks, pieņemot, ka plānam ir atskaitāma summa), jūs maksājat parādu vai līdzapdrošināšanu, un jūsu D daļas zāļu plāns maksā savu daļu par katru aptverto narkotiku līdz jūsu kopējai summai (ieskaitot jūsu pašrisks) sasniedz 4020 USD.
• Iekļūšana virtuļu caurumā: Kad jūs un jūsu D daļas narkotiku plāns būs iztērēti 4020 USD par narkotikām, uz kurām attiecas zāles, jūs atradīsities virtuļu caurumā. Pirms 2011. gada jums šajā brīdī bija jāmaksā visas recepšu zāļu izmaksas. Bet tagad, kad ACA ir aizvērusi virtuļu caurumu, jūs maksāsiet 25% no jūsu narkotiku izmaksām, atrodoties virtuļu caurumā. Atkal, virtuļu caurums ir "aizvērts", jo 25% no izmaksām ir vienādas ar tām, kuras jūs maksājat sākotnējā pārklājuma līmenī ar standarta plāna dizainu. Bet, tā kā lielākajai daļai plānu nav standarta dizaina, ir ļoti iespējams, ka 25% no jūsu narkotiku izmaksām (kamēr jūs esat virtuļu caurumā) būs vairāk nekā jūs samaksājāt, pirms ienācāt virtuļu caurumā.
• Atstājot virtuļu caurumu: virtuļu caurums turpinās, līdz jūsu kopējās izmaksas no kabatas sasniegs 6350 USD (ievērojams pieaugums no 5 100 USD līmeņa, kas tika piemērots 2019. gadā). Šī gada izdevumu summa no jūsu kabatas ietver jūsu gada atskaitāmo summu, līdzmaksājumu un kopapdrošināšanas summas,un tas ietver arī ražotāja atlaidi zālēm, kuras saņemat, atrodoties pārklājuma plaisā.Tas nozīmē, ka, lai gan jūs maksājat tikai 25% no jūsu zāļu izmaksām, atrodoties virtuļu caurumā, 95% no jūsu firmas zāļu izmaksām tiks ieskaitīti, lai jūs sasniegtu 6350 USD līmeni, kur jūs izkļūsit no virtuļu caurums un nonāk katastrofālā pārklājuma līmenī. Bet ģenēriskajām zālēm tikai tie 25%, ko maksājat, tiks pieskaitīti jūsu izdevumiem līdz 6350 USD līmenim, kur jūs atstāsiet virtulīšu caurumu, jo šīm zālēm nav ražotāja atlaides.
• Katastrofāls pārklājuma līmenis: kad jūsu zāļu izdevumi 2020. gadā sasniedz 6350 USD, pārklājuma atšķirība beidzas, un narkotiku plāns apmaksā lielāko daļu no jūsu segto narkotiku izmaksām atlikušajā gada laikā. Pēc tam jūs būsiet atbildīgs par nelielu samaksu (3,60 vai 8,95 ASV dolāri, atkarībā no tā, vai zāles ir vispārējs / vēlamais firmas nosaukums vai zīmola nosaukums, kas nav vēlams) vai par kopapdrošināšanu (5% no izmaksām), atkarībā no tā, kura ir lielāka. ( Ir svarīgi atzīmēt, ka ļoti dārgu zāļu gadījumā 5% no izmaksām joprojām var būt ievērojama summa katru mēnesi.) Šis līmenis, kad jūs maksājat tikai ļoti nelielu daļu no zāļu izmaksām, ir pazīstams kā katastrofāls segums (šis termins ir raksturīgs Medicare D daļai un nav tas pats, kas katastrofāla veselības apdrošināšana).

Iepriekš aprakstītajos izdevumos ietilpst tikai recepšu medikamentu izmaksas. Tie neietver ikmēneša prēmiju, ko maksājat par recepšu zāļu plānu.

Pārklājums var atšķirties atkarībā no jūsu plāna

Ir svarīgi saprast, ka jūsu D daļas recepšu zāļu plāns var atšķirties no standarta Medicare plāna tikai tad, ja plāns jums piedāvā labāku labumu. Piemēram, jūsu plāns var izslēgt vai samazināt atskaitāmo summu vai arī noteikt jūsu izmaksas sākotnējā seguma līmenī, kas ir mazāks par 25% no kopējām zāļu izmaksām.

Medicare D daļas piemēri

Lai labāk saprastu, cik daudz recepšu medikamentu jums varētu maksāt Medicare D, šeit ir daži piemēri:

Čārlijs Smits
Čārlijs Smits lieto trīs zāles, lai ārstētu paaugstinātu asinsspiedienu un augstu holesterīna līmeni. Šīs zāles 2020. gadā maksāja apmēram 1200 USD. Čerlijs reģistrējās Medicare recepšu zāļu plānā, kuram ir zema prēmija un kas piedāvā standarta Medicare zāļu priekšrocības, ieskaitot atskaitāmu un standarta zāļu pārklājumu virtulī.

Tas ir tas, ko viņa recepšu medikamenti maksās viņa izvēlētajā plānā:

• Čārlijs maksās atskaitījumu 435 ASV dolāru apmērā.
• Pēc tam viņš samaksās 25% (līdzapdrošināšana) no atlikušajām 765 ASV dolāru izmaksām par viņa medikamentiem (1200 USD - 435 USD = 765 USD). Viņa papildu izmaksas no kabatas šajā sākotnējā pārklājuma periodā būs 191 USD. (785 USD x 25% = 191 USD).
• Tā kā Čārlijs nesasniedza sākotnējo seguma robežu 4020 ASV dolāru apmērā, viņš neieies virtuļu caurumā.

Čarlija kopējās aptuvenās ikgadējās recepšu zāļu izmaksas, izmantojot viņa Medicare D daļas plānu, būs USD 435 (atskaitāms) + $ 191 (viņa 25% daļa no zāļu izmaksām) = 626 USD (plus ikmēneša prēmijas par Medicare D daļas plānu) .

Mērija Džonsa
Mērija Džonsa lieto trīs zāles, lai ārstētu 2. tipa cukura diabētu, paaugstinātu asinsspiedienu un augstu holesterīna līmeni - visas firmas zāles. Šīs zāles 2020. gadā maksāja apmēram 5500 USD. Marija pievienojās Medicare recepšu zāļu plānam, kas piedāvā standarta Medicare zāļu priekšrocības, ieskaitot atskaitāmu un standarta pārklājumu, atrodoties virtulī.

Tas ir tas, ko viņas recepšu medikamenti maksās izvēlētajā plānā:

• Marija maksās atskaitījumu 435 USD apmērā.
• Pēc tam viņa samaksās 25% no zāļu izmaksām par nākamajām 3585 USD vērtajām zālēm (tas ir 4020 USD ierobežojums, no kuras atskaitīts 435 USD pašrisks), līdz sasniegs pārklājuma plaisu. Viņas papildu izmaksas no kabatas šajā sākotnējā seguma periodā būs aptuveni 896 USD (jo 25% no 3585 USD ir 851,25 USD).
• Tā kā Marija patiešām sasniedza 4020 ASV dolāru narkotiku tēriņus (435 USD + 3585 USD = 4020 USD), viņa nonāks virtuļu caurumā. Pirms 2011. gada Marija šajā brīdī būtu atbildīga par 100 procentiem no savām izmaksām. Bet 2020. gadā viņa būs atbildīga tikai par 25% no zāļu izmaksām, atrodoties virtuļu caurumā. Viņa paliks virtuļu bedrē, līdz viņas kopējās zāļu izmaksas sasniegs 6350 USD. Šajā summā ietilpst viņas atskaitāms 435 USD, 896 USD, ko viņa samaksāja sākotnējā pārklājuma līmeņa laikā, kā arī 95% no viņas zīmola narkotiku izmaksām, atrodoties virtuļu caurumā (kaut arī viņa maksā tikai 25% no izmaksām). Tāpēc, lai sasniegtu katastrofālo pārklājuma līmeni, viņai būs jāuzkrāj USD 5 019 papildu zāļu izmaksām, atrodoties virtulīšu caurumā, bet lielāko daļu no tām sedz 70% ražotāja atlaide, kas attiecas uz zīmolu zālēm. cilvēks atrodas virtuļu bedrē. Tā kā Marijas zāļu kopējās izmaksas 2020. gadā ir tikai aptuveni 5 500 USD, viņa nesasniegs katastrofālo pārklājuma līmeni. Tā vietā viņa paliks virtuļu bedrē visu atlikušo gadu, maksājot 25% no narkotiku izmaksām. Tas sastādīs aptuveni 370 ASV dolārus, kas ir 25% no atlikušajām viņas zāļu izmaksām (kopējās izmaksas 5500 ASV dolāri, atskaitot 4020 ASV dolāru zāļu izmaksas, kas uzkrājās, pirms Marija sasniedza virtuļu caurumu).
• Lai gan virtuļu caurums ir aizvērts zīmolu zālēm (tas nozīmē, ka dalībnieks maksā tikai 25% no izmaksām, atrodoties virtuļu caurumā), virtuļu cauruma jēdziens joprojām ir svarīgstikt ārāvirtuļu cauruma un pāriet uz katastrofālu pārklājumu. Ja Marijai gada laikā tiktu izrakstīti papildu dārgi medikamenti un viņas izdevumi par narkotikām krasi palielinātos, virtenes cauruma augšējais slieksnis nodrošinātu finansiālu aizsardzību, nodrošinot, ka pēc tam viņa maksās tikai pieticīgas kopijas vai 5% no zāļu izmaksām. sasniedzot katastrofālo pārklājuma līmeni. Citiem vārdiem sakot, viņai nevajadzētu turpināt bezgalīgi maksāt 25% no zāļu izmaksām. Bet atkal ir svarīgi atzīmēt, ka pat 5% ļoti dārgu zāļu joprojām var būt ievērojama naudas summa, kas dažiem cilvēkiem ir jāmaksā, kad viņi nonāk katastrofālā pārklājuma līmenī.

Marijas kopējās aptuvenās ikgadējās recepšu zāļu izmaksas gadā, izmantojot viņas Medicare D daļas plānu, būs USD 435 (atskaitāms) + $ 896 (viņas 25% daļa no narkotiku pārklājuma pirms virtuļu cauruma) + $ 370 (kas viņai ir maksā, kamēr ir virtuļu caurums) = 1701 USD (plus viņas ikmēneša prēmijas par Medicare D daļas plānu).