Viena no patērētāju aizsardzības likumiem par pieņemamu cenu ir aizliegums noteikt gada un mūža pabalstu maksimumu. Mūža pabalstu maksimums vairs vispār nav atļauts, pat plānojot vectēvu. Ikgadējie pabalstu ierobežojumi joprojām var attiekties uz atsevišķiem individuāli plāniem, bet ne uz grupas plāniem.
Tas nozīmē, ka patērētāji vairs nav pakļauti riskam atrast vēža ārstēšanu, izmantojot veselības plānu, kuram ir 300 000 ASV dolāru liela mūža priekšrocība. Un cilvēkiem ar hroniskām un sarežģītām medicīniskām saslimšanām vairs nedraud, ka viņi varētu atteikties no plāna, kad viņu kopējie medicīniskie rēķini sasniegs noteiktu slieksni.
Bet ir daži brīdinājumi, kurus ir svarīgi saprast.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesBūtiski ieguvumi veselībai
Kad ACA tika uzrakstīts, likumdevēji noteica, ka pastāv desmit aprūpes veidi, kurus uzskata par būtiskiem. Viņi tos apzīmēja kā būtiskus ieguvumus veselībai, un visos individuālajos un mazo grupu plānos, kuru spēkā stāšanās datums bija 2014. gada janvāris vai vēlāk, ir jāiekļauj to pārklājums (bērnu zobārstniecība ir viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselībai, taču noteikumi attiecībā uz bērnu zobu pārklājumu ir atšķirīgi).
Mūža un gada ieguvumu maksimuma ierobežojums attiecas tikai uz būtiskiem ieguvumiem veselībai. Piešķirtais, praktiski visa medicīniski nepieciešamā aprūpe ir būtisku veselības pabalstu pakāpe, jo dažas no kategorijām ir diezgan plašas (piemēram, ambulatorā aprūpe ir viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselībai, un stacionārā aprūpe ir cita).
Bet, piemēram, pieaugušo zobārstniecības pakalpojumi saskaņā ar ACA netiek uzskatīti par būtisku ieguvumu veselībai. Ļoti reti var atrast veselības plānu, kurā iekļauts pieaugušo zobu pārklājums, taču tie pastāv. Tomēr šādi plāni var ierobežot pieaugušo zobārstniecības pakalpojumu gada un mūža pabalstus, jo tas nav viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselībai.
Tīkla jautājumi
ACA mūža un gada pabalstu ierobežojumu aizliegums attiecas gan uz tīklā, gan ārpus tīkla.Bet veselības aprūpes plāni nav nepieciešami, lai aptvertu ārpus tīkla aprūpi.Tomēr, ja viņi to izdarīs, viņi nevar noteikt dolāra ierobežojumu gada vai mūža pabalstiem.
HMO plāni parasti attiecas tikai uz aprūpi, kas saņemta no tīkla pakalpojumu sniedzējiem, izņemot ārkārtas gadījumus, kas notiek ārpus plāna apkalpošanas zonas vai kur tuvākā avārijas iespēja nav HMO tīkla sastāvdaļa. Bet par ārkārtas palīdzību, kas saņemta ārpus HMO tīkla, pacients parasti būs atbildīgs par visu rēķinu.
PPO plāni parasti aptver ārpus tīkla aprūpi, bet ar lielāku atskaitāmo un maksimālo pacienta kabatas ierobežojumu. Saskaņā ar federālajiem noteikumiem visiem veselības aprūpes plāniem, kas nav vecvecāki, un vecmāmiņām bez vecmāmiņām, 2021. gadā ir jāsedz vienas personas izmaksas, kas nepārsniedz 8550 USD, taču tas attiecas tikai uz aprūpi tīklā. Pacientiem, kuri izvēlas doties ārpus tīkla vai netīši izmanto pakalpojumu sniedzēju, kas nav tīkla operators, var rasties daudz lielākas izmaksas no savas kabatas. Arī pēdējos gados PPO plānos ir neierobežota iedarbība ārpus kabatas ārstēšanai, kas saņemta ārpus plāna tīkla. Bet, ja plāns attiecas uz ārpus tīkla sniegtu aprūpi par būtiskiem ieguvumiem veselības jomā, tas nevar noteikt mūža vai gada maksimālo pabalstu.
Ņemiet vērā, ka ir svarīgi saprast atšķirību starp pabalstu ierobežojumiem un ārpus kabatas esošajiem ierobežojumiem; pabalstu griesti ir maksimālā summa, ko apdrošināšanas sabiedrība maksās, un tas vairs nav atļauts. Ārpus kabatas ir maksimālā summa, kas pacientam būtu jāmaksā konkrētā gada laikā, neatkarīgi no tā, cik liels ir viņas kopējais atlīdzību apjoms; tas ir tas, kas 2021. gadā ir ierobežots 8550 ASV dolāru apmērā par aprūpi tīklā par būtiskiem ieguvumiem veselības jomā (Veselības un cilvēkresursu departaments katru gadu pielāgo šo summu, atjaunināto summu katru gadu publicējot paziņojumā par pabalstiem un maksājumu parametriem). Šī ir maksimālā pieļaujamā summa no kabatas, lai tīklā iegūtu būtiskus ieguvumus veselībai. Bet plāniem var būt daudz zemākas robežas ārpus kabatas, un daudziem tā ir.
Joprojām var būt ierobežojumi, viņi vienkārši nevar būt dolāros
ACA aizliegums mūža un gada pabalstu ierobežojumiem būtiskiem ieguvumiem veselībai attiecas uz ierobežojumiem, kas noteikti dolāru izteiksmē. Tātad veselības plāniem vairs nevar būt, piemēram, 3 000 000 ASV dolāru mūža pabalstu ierobežojuma vai 500 000 USD gada pabalstu griestu.
Bet veselības plāni joprojām var noteikt un ierobežo citus ierobežojumus tam, cik daudz aprūpes viņi sedz. Piemēram, plānā var noteikt, ka tas nodrošinās 20 fiziskās terapijas vizītes gadā vai 60 kvalificētas aprūpes dienas gadā. Pat tad, ja attiecīgā aprūpe ietilpst vienā no būtiskākajiem veselības ieguvumu apzīmējumiem, pārvadātāji var ierobežot pārklājumu. Viņi vienkārši to nevar izdarīt ar ierobežojumu, kas norādīts dolāros. Tāpēc viņi nevarētu teikt, ka gada laikā jums var būt tikai USD 2 000 vērta fizikālā terapija, neskatoties uz to, ka viņi var teikt, ka gada laikā jums var būt tikai 20 fiziski terapeita apmeklējumi.
Noteikumi neattiecas uz plāniem, kurus ACA neregulē
Lai gan pabalstu ierobežojumu aizliegums attiecas uz gandrīz visiem galvenajiem medicīniskās veselības plāniem, tas neattiecas uz plāniem, kurus ACA vienkārši neregulē. Tas ietver tādas lietas kā īstermiņa veselības plāni, veselības aprūpes koplietošanas ministrijas plāni, fiksēti atlīdzības plāni (kas pēc definīcijas ir plāni, kas nosaka pabalstu ierobežojumus) un tiešie primārās aprūpes plāni. Šāda veida plānus - no kuriem dažus pat neuzskata par veselības apdrošināšanu - ACA neregulē, un tādējādi tos neietekmē tā noteikumi. Viņi var un joprojām var noteikt ierobežojumus tam, cik maksās par konkrētiem pakalpojumiem, noteiktā gadā vai apdrošinājuma ņēmēja dzīves laikā.
.jpg)
