Kas ir HMO un kā tas darbojas?

Izpratne par to, kas ir HMO un kā viņi darbojas, ir kritiski svarīgi, izvēloties veselības plānu atvērtās reģistrācijas laikā, kā arī izmantojot savu HMO pēc reģistrēšanās.

Kas ir HMO?

HMO apzīmēveselības uzturēšanas organizācija, pārvaldītas veselības veselības apdrošināšanas veids. Kā norāda nosaukums, viens no HMO galvenajiem mērķiem ir saglabāt tās locekļu veselību. Jūsu HMO labprātāk iztērētu nelielu naudas summu, lai novērstu slimības, nevis daudz naudas vēlāk, mēģinot to ārstēt.

Ja jums jau ir hronisks stāvoklis, jūsu HMO mēģinās pārvaldīt šo stāvokli, lai saglabātu jūs pēc iespējas veselīgāku.

Saskaņā ar Kaiser Family Foundation ikgadējo veselības pabalstu pētījumu 19% darbinieku ar darba devēja atbalstītiem veselības pabalstiem no 2019. gada bija HMO pārklājums, salīdzinot ar 44% darbinieku, uz kuriem attiecas PPO (vēlamā pakalpojumu sniedzēju organizācija); tas ir cita veida pārvaldīts aprūpes plāns, kas mēdz būt dārgāks, bet piedāvā lielāku brīvību un elastību).

Bet individuālajā tirgū, ti, veselības plānos, kurus cilvēki iegādājas paši, nevis iegūstot ar darba devēja starpniecību, HMO (un EPO vai ekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācijas) ir kļuvis arvien vairāk, tāpēc PPO cenšas ierobežot izmaksas. Pārvaldītā plāna veids, kas jums varētu būt, lielā mērā ir atkarīgs no tā, kā jūs saņemat savu veselības apdrošināšanu.

Kā tas darbojas?

Apskatīsim, kas jums jāzina par HMO.

1. Jums jābūt primārās aprūpes ārstam.

Jūsu primārās aprūpes ārsts, parasti ģimenes ārsts, internists vai pediatrs, būs jūsu galvenais ārsts un koordinēs visu jūsu aprūpi. HMO ir ļoti svarīgas jūsu attiecības ar primārās aprūpes ārstu. Pārliecinieties, ka jūtaties ērti ar viņu, vai veiciet pārslēgšanos. Jums ir tiesības izvēlēties savu primārās aprūpes ārstu, kamēr viņš vai viņa ir HMO tīklā. Ja pats to neizvēlaties, apdrošinātājs jums to piešķirs.

2. Jūsu primārās aprūpes ārstam, iespējams, būs jānorāda jūs uz jebkuru īpašu ārstēšanu.

Jūsu primārās aprūpes ārsts būs tas, kurš izlems, vai jums nepieciešama cita veida aprūpe, un viņam jāveic nosūtījums, lai jūs to saņemtu. Piemēri ir speciālista apmeklēšana, fiziskās terapijas saņemšana vai medicīniskā aprīkojuma, piemēram, ratiņkrēsla, iegūšana. Pieprasot nosūtījumu, medicīniskā palīdzība nodrošina ārstēšanu, testus un speciālās aprūpes saņemšanu. Bez nodošanas jums nav atļaujas šiem pakalpojumiem, un HMO par tiem nemaksās.

Šīs sistēmas priekšrocība ir tā, ka pacienti saņem mazāk nevajadzīgu pakalpojumu. Bet trūkums ir tāds, ka pacientiem ir jāapmeklē vairāki pakalpojumu sniedzēji (primārās aprūpes ārsts, kā arī speciālists) un jāmaksā kopijas vai citas izmaksas par katru apmeklējumu.

Prasība, ka no PCP jums jāsaņem nosūtījums, lai apmeklētu speciālistu, ir ilgstoša HMO iezīme. Bet tas nav likumsakarīgs likums. Mūsdienu HMO ne vienmēr ir šī prasība, un jūs varat uzzināt, ka esat reģistrējies HMO, kas ļauj bez atsauces apmeklēt tīkla speciālistus. Kā vienmēr, izlasiet smalko druku!

3. Jums jāizmanto tīkla nodrošinātāji.

Katram HMO ir saraksts ar veselības aprūpes sniedzējiem, kas atrodas tā pakalpojumu sniedzēju tīklā. Šie pakalpojumu sniedzēji aptver plašu veselības aprūpes pakalpojumu klāstu, tostarp ārstus, speciālistus, aptiekas, slimnīcas, laboratorijas, rentgena iestādes un logopēdus. Ja jūs saņemat aprūpi ārpus tīkla, HMO par to nemaksās; tu būsi iestrēdzispats samaksājot visu rēķinu.

Ja jums ir HMO, nejauši izkļūstot ārpus tīkla, tā var būt ļoti dārga kļūda. Aizpildiet recepti aptiekā ārpus tīkla vai veiciet asins analīzes nepareizā laboratorijā, un jūs varētu būt iestrēdzis ar rēķinu par simtiem vai pat tūkstošiem dolāru.

Jūsu pienākums ir zināt, kuri pakalpojumu sniedzēji atrodas tīklā ar jūsu HMO. Un jūs nevarat pieņemt, ka tikai tāpēc, ka laboratorija atrodas zālē no ārsta kabineta, šī laboratorija ir savienota ar jūsu HMO. Jums jāpārbauda. Dažreiz ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji galu galā ārstē jūs, pat nezinot par to - piemēram, ķirurga palīgu vai anesteziologu.

Ja plānojat jebkāda veida ārstēšanu, iepriekš uzdodiet daudz jautājumu, lai nodrošinātu, ka visi, kas būs saistīti ar jūsu aprūpi, ir jūsu HMO tīklā.

Prasībai palikt tīklā ir trīs izņēmumi:

1. Patiesas ārkārtas situācijas
2. HMO nav tīkla pakalpojumu sniedzēja, kas būtu nepieciešams speciālajam pakalpojumam. Tas notiek reti. Bet, ja tas notiek ar jums, iepriekš noorganizējiet ārpus tīkla specializēto aprūpi ar HMO - paturiet savu HMO.
3. Kļūstot par HMO dalībnieku, jūs esat sarežģīta speciālās ārstēšanas kursa vidū, un jūsu speciālists neietilpst HMO. Lielākā daļa HMO katrā atsevišķā gadījumā izlemj, vai jūs varat pabeigt ārstēšanas kursu ar savu pašreizējo ārstu.

4. Jūsu izmaksu dalīšanas prasības HMO parasti ir zemas, bet ne vienmēr.

Izmaksu dalīšana, piemēram, atskaitīšana, līdzmaksājumi un līdzapdrošināšana, vēsturiski ar HMO ir samazināta līdz minimumam. Dažiem darba devēju atbalstītiem HMO nav nepieciešams nekāds atskaitījums (vai tiem ir minimāls pašrisks), un par dažiem pakalpojumiem ir nepieciešama tikai neliela samaksa. Zema izmaksu dalīšanas un zemu prēmiju dēļ HMO tiek uzskatītas par vienu no ekonomiskākajām veselības apdrošināšanas izvēlēm.

Tomēr individuālajā veselības apdrošināšanas tirgū, kur aptuveni 6% ASV iedzīvotāju savu segumu ieguva 2018. gadā, HMO parasti ir daudz lielāki atskaitījumi un izmaksas no savas kabatas. Dažās valstīs vienīgie plāni, kas pieejami individuālajā tirgū, ir HMO, ar atskaitījumiem, kas sasniedz pat vairākus tūkstošus dolāru. Lielākajā daļā valstu individuālajā tirgū tīkla veidu (HMO, PPO, EPO vai POS) ziņā ir mazāka izvēle nekā darba devēja atbalstītajā tirgū, kur tīkla dizaina izvēle joprojām ir stingrāka.

HMO pret citiem veselības apdrošināšanas veidiem

Visiem pārvaldītās veselības veselības apdrošināšanas veidiem (kas praktiski ietver visu privāto apdrošināšanu ASV) ir dažas kopīgas iezīmes. Piemēram, nevienā pārvaldītās aprūpes veselības plānā nemaksās par aprūpi, kas nav medicīniski nepieciešama, un visos pārvaldītajos aprūpes plānos ir ieviesti mehānismi, kas viņiem palīdzēs saprast, kāda aprūpe ir medicīniski nepieciešama un kāda nav.

Pārvaldīti aprūpes plāni, piemēram, PPO, EPO un POS plāni, atšķiras no HMO vairākos veidos. Daži maksās par ārpus tīkla aprūpi, bet citi nemaksās (viņiem visiem ir jāmaksā, ja tā patiešām ir ārkārtas situācija). Dažiem ir zemas izmaksu sadales prasības, bet citiem ir dūšīgi pašrēķini, un tiem nepieciešama ievērojama līdzapdrošināšana. Dažiem nepieciešams primārās aprūpes ārsts, bet citiem tas nav nepieciešams.