Kas ir pašapdrošināta veselības apdrošināšana?

Kad darba devēji vēlas saviem darbiniekiem piedāvāt veselības apdrošināšanu, viņiem būtībā ir divas iespējas: pašapdrošināts plāns - saukts arī par pašfinansētu plānu - vai pilnībā apdrošināts plāns.

Kas ir pašapdrošināta veselības apdrošināšana?

Pašapdrošināta veselības apdrošināšana nozīmē, ka darba devējs izmanto viņu pašu naudu, lai segtu darbinieku prasījumus. Lielākā daļa pašapdrošināto darba devēju par plāna administrēšanu slēdz līgumu ar apdrošināšanas sabiedrību vai neatkarīgu trešo personu administratoru (TPA), taču faktiskās atlīdzību izmaksas sedz no darba devēja līdzekļiem.

Pilnībā apdrošināts nozīmē, ka darba devējs iegādājas veselības apdrošināšanas segumu no komerciālā apdrošinātāja un apdrošināšanas sabiedrība pēc tam uzņemas risku, kas saistīts ar darbinieku veselības norādēm.

Saskaņā ar Kaiser Family Foundation 2019. gada analīzi 61% ASV darbinieku, kuriem ir darba devēja sponsorēta veselības apdrošināšana, ir pašapdrošināti plāni. Lielākā daļa uzņēmumu, kuros strādā 200 vai vairāk darbinieku, ir pašapdrošināti, un 80% no šiem uzņēmumiem ir apdrošināti uzņemti pašapdrošinātos veselības plānos. Tomēr starp uzņēmumiem, kuros ir mazāk nekā 200 darbinieku, tikai 17% no apdrošinātajiem darbiniekiem ir pašapdrošināšanas plāni (tas ir vairāk nekā 13% 2018. gadā).

Tam ir jēga, jo lielāki uzņēmumi parasti ir tie, kuriem ir finansiālas iespējas uzņemties risku, kas saistīts ar darbinieku medicīniskajām prasībām. Bet darba devējiem, kuri to spēj, pašapdrošināšanās var nodrošināt finansiālus ietaupījumus, kā arī iespēju pielāgot veselības plānu, kas atbilst darba devēja un darbinieku vajadzībām.

Apdrošinātāji un TPA, kas slēdz līgumus ar pašapdrošinātiem uzņēmumiem, arvien vairāk piedāvā produktus, kas atvieglo mazāku uzņēmumu pašapdrošināšanos, tostarp stop-loss (pazīstams arī kā pārapdrošināšana) segums, kas atlīdzina darba devējam būtiskas prasības gadījumā; un līmeņa finansētas seguma paketes, kas novērš prasību izmaksu svārstības, ar kurām citādi varētu saskarties pašapdrošināts plāns.

Kā tiek regulēti pašapdrošinātie plāni

Pilnībā apdrošinātos veselības apdrošināšanas plānus lielākoties regulē štatu līmenī, lai gan ir arī dažādi federālie obligātie standarti (kas ietverti tādos likumos kā HIPAA, COBRA un ACA).

Pašapdrošinātie veselības apdrošināšanas plāni nav pakļauti valsts apdrošināšanas likumiem un uzraudzībai. Tā vietā tos regulē federālā līmenī saskaņā ar ERISA (Darbinieku pensionēšanās ienākumu drošības likums) un dažādiem noteikumiem citos federālajos likumos, piemēram, HIPAA un ACA.

Katrai valstij ir savi likumi un noteikumi, kas attiecas uz veselības apdrošināšanu, un štatā pārdotos valsts regulētos plānus pārrauga valsts apdrošināšanas komisārs. Bet valsts likumi un noteikumi attiecas tikai uz pilnībā apdrošinātiem plāniem - tie neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem.

Tā, piemēram, ja valsts ievieš noteikumus, lai ierobežotu rēķinus par pārsteiguma bilanci vai pieprasītu veselības plānus, lai segtu vazektomijas vai neauglības ārstēšanu, prasības neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem. Un lielākā daļa cilvēku, kuriem ir darba devēja atbalstīta veselības apdrošināšana, ir apdrošināti pašapdrošināto plānu ietvaros.

Dažreiz tas var izraisīt neapmierinātību un neskaidrības, it īpaši, ja persona atrodas valstī, kurā jauns apdrošināšanas mandāts vai likums rada ievērojamu satraukumu un atspoguļojumu plašsaziņas līdzekļos, un iedzīvotāji ar pašapdrošinātiem plāniem var nezināt, ka jaunie noteikumi neattiecas uz to pārklājums.

Noteikumi, kas attiecas uz pašapdrošinātiem plāniem

Tomēr ir daži pamata federālie minimālie standarti, kas tomēr attiecas uz pašapdrošinātiem plāniem. Tas ietver tādas lietas kā HIPAA noteikumi, kas aizliedz darba devēja sponsorētos plānos noraidīt atbilstošu darbinieku (vai apgādājamo), pamatojoties uz slimības vēsturi, un ACA noteikumi, kas aizliedz plāniem uzlikt gaidīšanas periodus iepriekšējiem apstākļiem.

Grūtniecības diskriminācijas likums attiecas uz visiem veselības plāniem ar 15 vai vairāk darbiniekiem, ieskaitot pašapdrošinātos. Līdztekus dažādiem citiem nediskriminējošiem noteikumiem likumā noteikts, ka darba devēju atbalstītajos veselības plānos jāiekļauj maternitātes segums (likums nepieprasa mazajam darba devējam piedāvāt segumu, bet, ja tas tiek darīts, tajā jāiekļauj maternitātes pabalsti).

Pašapdrošinātie plāni ir pakļauti arī COBRA (pieņemot, ka grupā ir 20 vai vairāk darbinieku), kas nozīmē, ka tiesīgie darbinieki un viņu apgādājamie var izvēlēties turpināt savu nodrošinājumu, ja pretējā gadījumā dzīves maiņas gadījumā pārklājums tiktu pārtraukts.

Ģimenes pirmās koronavīrusu atbildes likums pieprasa gandrīz visus veselības plānus, tostarp pašapdrošinātos, atteikties no izmaksu dalīšanas par COVID-19 testēšanu, kas nozīmē, ka uzņemtajam nekas nav jāmaksā par biroja apmeklējumu vai pašu testu. A

Vairāki Affordable Care Act noteikumi attiecas uz pašapdrošinātajiem plāniem tādā pašā veidā, kā tie attiecas uz pilnībā apdrošinātiem plāniem. Tas iekļauj:

• Maksimālās robežas ārpus kabatas (ja vien plāns nav vectēvs vai vecmāmiņa).
• Prasība, lai apgādājamiem būtu atļauts palikt plānā līdz 26 gadu vecumam, pieņemot, ka plāns piedāvā atkarīgu pārklājumu (tas attiecas pat tad, ja plāns ir vecāks vai vecmāmiņa).
• Prasība, ka plāni, kas nav bijuši vecāki, nodrošina piekļuvi iekšējam un ārējam pārskatīšanas procesam, ja tiek noraidīta dalībnieka prasība vai priekšautorizācijas pieprasījums.
• ACA darba devēja mandāta prasības. Tātad, ja darba devējam ir 50 vai vairāk pilna laika ekvivalenta darbinieku, viņu piedāvātajam nodrošinājumam jābūt pieejamam un jānodrošina minimālā vērtība. Pretējā gadījumā darba devējam varētu tikt piemērots sods.

Noteikumi, kas neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem

Kā aprakstīts iepriekš, valsts likumi un noteikumi parasti attiecas tikai uz pilnībā apdrošinātiem plāniem. Uz pašapdrošinātajiem plāniem tie neattiecas, lai gan pašapdrošinātiem plāniem dažreiz ir iespēja izvēlēties šīs prasības.

Ir arī dažas federālās prasības, kas neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem. Daži piemēri:

• Medicīnisko zaudējumu koeficienta noteikumineattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem.
• Pašapdrošinātajos plānos nav jāiekļauj ACA būtisko veselības pabalstu segums (izņemot profilaktisko aprūpi, kas ir jāsedz visiem bez vecāku plāniem - bez dalīšanas ar izmaksām). Jebkurš būtisks ieguvums veselībai, ko viņidarītsegumam nevar būt gada vai mūža ierobežojums pabalsta summai. Tas ir tas pats, kas likumi par lielu grupu veselības apdrošināšanas plāniem, un lielākā daļa pašapdrošināto plānu ir arī lielu grupu plāni. Daži darba devēji, kuriem citādi būtu jāpērk segums mazo grupu tirgū, ir izvēlējušies pašapdrošināties, kas nozīmē, ka viņiem ir iespēja neietvert visus būtiskos ieguvumus veselības jomā (visās valstīs, izņemot četrus, "liela grupa" "nozīmē 51 vai vairāk darbiniekus; Kalifornijā, Kolorādo, Ņujorkā un Vermontā tas nozīmē 101 vai vairāk darbiniekus).
• Trīs līdz viens prēmiju ierobežojums (prēmiju ierobežošana vecākiem dalībniekiem, kas nepārsniedz trīs reizes prēmijas jaunākiem dalībniekiem) neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem. Tie neattiecas arī uz lielu grupu plāniem, un atkal lielāko daļu pašapdrošināto plānu piedāvā lielie darba devēji. Ja mazais darba devējs izvēlas pašapdrošināties, uz viņu neattiecas ACA ierobežojumi attiecībā uz to, cik lielas prēmijas var atšķirties atkarībā no vecuma.

Trešās puses administrācija

Lielākā daļa pašapdrošināto darba devēju sadarbojas ar trešās puses administratoru (TPA), lai apstrādātu atlīdzības prasības, tīkla sarunas un vispārēju plāna administrēšanu (aptieku pabalstu vadītāji ir TPA veids).

TPA pakalpojumus var piedāvāt apdrošināšanas sabiedrības vai neatkarīgas kompānijas. Pašapdrošinātie plāni var nomāt tīkla līgumus no atzītiem apdrošināšanas pārvadātājiem, kas bieži ir daļa no pakalpojumiem, kurus TPA sniedz.

TPA un tīkla līgumu dēļ pašapdrošināto veselības plānu dalībnieki, iespējams, nezina, ka ir pašapdrošināto plānu. Tā kā dalībnieku plāna dokumentos un personas apliecībās varētu būt teikts, ka Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna vai Humana, ir dabiski, ka uzņemošie tādējādi pieņem, ka viņu ID kartē norādītais apdrošinātājs nodrošina viņu segumu un uzņemas iespējamo atlīdzību risku grupai.

COVID-19 pandēmijas laikā federālā valdība pieņēma tiesību aktus, kas pieprasa gandrīz visus veselības plānus, ieskaitot pašapdrošinātos, pilnībā segt COVID-19 testēšanas izmaksas. Drīz pēc tam daudzi apdrošinātāji visā valstī paziņoja, ka arī atteiksies COVID-19 izmaksu dalīšanaārstēšanu, kas acīmredzami ir daudz dārgāka nekā testēšana. Bet pašapdrošināto plānu gadījumā, ko pārvalda šie uzņēmumi, ir svarīgi saprast, ka atteikšanās no izmaksu dalīšanas tiek piemērota tikai tad, ja darba devējs izvēlas. Tas ir vēl viens iespējamās neskaidrības punkts, ņemot vērā ka cilvēki ar pašapdrošinātiem plāniem, kurus administrē lielākie apdrošinātāji, ne vienmēr zina, ka viņu plāns ir pašapdrošināts.

Ja darba devējs ir pats apdrošinājies (kas parasti notiek, ja darba devējam ir vairāk nekā 200 darbinieku), tas faktiski irdarba devējstas uzņemas atlīdzību risku - apdrošināšanas kartē, kas norādīta ID kartē, tiek maksāta tikai par prasību administrēšanu, tīkla līguma pārvaldīšanu utt.

Kā aprakstīts iepriekš, darba devējs, iespējams, maksā apdrošinātājam arī par zaudējumu atlaišanu, kas sāksies, ja atlīdzības sasniegs noteiktu punktu (jūs to varat uzskatīt par apdrošināšanas polises apdrošināšanas polisi) vai par līmeņa finansēšanas kārtību kas laika gaitā palīdz izlīdzināt atlīdzību izmaksas. Ņemot vērā neskaidras robežas starp pilnībā apdrošinātiem un pašapdrošinātiem plāniem, nav pārsteidzoši, ka pat daži mazie darba devēji, kas izmanto līmeņa finansēšanas līgumus, nezina, ka viņu plāns ir pašapdrošināts.