Pirms Affordable Care Act reformēja veselības apdrošināšanu ASV, iepriekš pastāvošajiem apstākļiem bieži bija nozīmīga loma veselības apdrošināšanas segumā, ko cilvēki varēja iegūt.
Visās valstīs, izņemot sešas, veselības apdrošināšana, kas pārdota individuālajā tirgū, varētu vispār izslēgt jau pastāvošos apstākļus, saņemt augstākas prēmijas, pamatojoties uz pieteikuma iesniedzēja medicīnisko vēsturi, vai vienkārši par katru cenu nebūtu pieejama, ja iepriekšējie apstākļi bija pietiekami nopietni. A
Westend61 / Getty ImagesDarba devēja atbalstītajā tirgū atsevišķiem darbiniekiem, kuri citādi bija tiesīgi saņemt darba devēja apdrošināšanu, nevarēja atteikties vai iekasēt papildu prēmijas, pamatojoties uz viņu medicīnisko vēsturi (lai gan gan lielu, gan mazu grupu prēmijas varēja balstīties uz grupas kopējo medicīnisko vēsturi daudzi štati), taču darbiniekiem, kuri nevarēja pierādīt, ka viņiem ir nepārtraukta apdrošināšana, bija jāpiemēro jau pastāvoši nosacījumu izslēgšanas periodi, kuru garums mainījās atkarībā no tā, cik ilgi darbinieks iepriekš nebija apdrošināts.
Tagad, kad ACA ir ieviesta, uz lielāko daļu cilvēku vairs neattiecas iepriekšējie nosacījumu izslēgšanas periodi. Lai gan, kā tika apspriests turpmāk, vecmāmiņu un vecāku plāniem individuālajā tirgū ir atšķirīgi noteikumi, un Medigap plāni dažos gadījumos var noteikt arī iepriekš pastāvošus nosacījumu izslēgšanas periodus.
Kā pirms ACA darbojās iepriekšējo nosacījumu izslēgšana
Pirms 2014. gada, kad ACA būtiski pārskatīja veselības apdrošināšanas nozari, dažos veselības plānos tiktu pieņemti jauni dalībnieki, bet ar iepriekš noteiktu nosacījumu izslēgšanas periodu (ti, gaidīšanas periods pirms seguma tiktu nodrošināts par visu, kas saistīts ar iepriekšējo stāvokli ). Tas bija biežāk darba devēju sponsorētiem plāniem nekā atsevišķiem tirgus plāniem, jo atsevišķiem tirgus plāniem bija tendence drakoniskāk rīkoties jau pastāvošajos apstākļos - tos izslēdzot uz nenoteiktu laiku, iekasējot augstākas prēmijas vai pilnībā noraidot pieteikumu. Bet dažos atsevišķos tirgus plānos patiešām bija ierobežoti ierobežojumi, kas jau bija spēkā.
Ja jums jau bija iepriekšējs nosacījumu izslēgšanas periods, jums, neskatoties uz ikmēneša prēmiju maksāšanu, iepriekš noteiktu laika periodu nebija pieejama nekāda aprūpe vai pakalpojumi, kas saistīti ar jūsu iepriekšējo stāvokli. Tas nozīmēja, ka visas jaunās, ar to nesaistītās, veselības problēmas, kas radās šajā laikā, sedza veselības apdrošināšanas sabiedrība, bet visas veselības problēmas, kas bija saistītas ar iepriekšējo stāvokli, netika izskatītas līdz iepriekšējās slimības izslēgšanas beigām periodā.
Saskaņā ar HIPAA (1996. gada Veselības apdrošināšanas pārnesamības un pārskatatbildības likums) darba devēju atbalstītiem (grupas) plāniem bija atļauts noteikt jau pastāvošus nosacījumu izslēgšanas periodus, ja jaunajam dalībniekam nebija vismaz 12 mēnešu kreditējama seguma (ti, nav apdrošināti pirms reģistrēšanās grupas plānā) bez 63 vai vairāk dienu atstarpēm. Astoņpadsmit mēnešu kredītspējīgs segums varētu būt vajadzīgs, ja persona grupas plānā iestājas novēloti, pēc tam, kad ir pagājis sākotnējais uzņemšanas laiks.
Plānā tika atļauts atskatīties uz iepriekšējiem sešiem personas slimības vēstures mēnešiem un izslēgt jau esošos apstākļus, kas tika ārstēti šajā sešos mēnešos, izslēgšanas periodam nepārsniedzot 12 mēnešus. Iepriekšējā nosacījuma izslēgšanas perioda ilgums tika samazināts par to mēnešu skaitu, par kuriem persona iepriekšējos 12 mēnešos bija saņēmusi uzticamu segumu. Tātad uzņemtajam, kurš nebija apdrošināts četrus mēnešus, ar jauno plānu varēja būt četru mēnešu iepriekšējs nosacījumu izslēgšanas periods, pieņemot, ka viņš vai viņa pēdējo sešu mēnešu laikā ir ārstēti ar iepriekš esošu stāvokli.
Dažas valstis ierobežoja jau pastāvošos apstākļus, pārsniedzot HIPAA ierobežojumus, taču tie parasti bija kaut kas, ar ko cilvēkiem bija jācīnās, ja pirms iestāšanās jaunā plānā pirms 2014. gada viņiem bija plaisa.
Individuālajā tirgū HIPAA ierobežojumi parasti neattiecās. Apdrošinātāji daudzās valstīs bieži atskatījās uz piecu vai vairāk gadu ilgu pieteikumu iesniedzēju medicīnisko vēsturi un varēja izslēgt jau pastāvošos apstākļus uz parasti neierobežotu laiku.
Iepriekšējs stāvoklis
Iepriekš pastāvošs stāvoklis ir veselības problēma, kas jau pastāvēja (oficiāli diagnosticēta vai vienkārši simptomātiska), pirms piesakāties veselības apdrošināšanas polisei vai reģistrējaties jaunā veselības plānā.
Praktiski jebkurš medicīnisks jautājums varētu būt zem esoša stāvokļa jumta pirms ACA dienām. Iepriekš pastāvoši apstākļi var būt no kaut kā tik izplatīta kā astma līdz pat tik nopietnam kā sirds slimības, vēzis un diabēts. Šādas hroniskas veselības problēmas, kas skar lielu daļu iedzīvotāju, visas tika uzskatītas par iepriekš pastāvošiem apstākļiem.
Affordable Care Act
Pieejamās aprūpes likums mainīja veidu, kā Amerikas Savienotajās Valstīs rīkojas ar esošajiem apstākļiem. Individuālajā tirgū (ti, plānos, kurus cilvēki iegādājas patstāvīgi, nevis no darba devēja), veselības apdrošinātājiem vairs nav atļauts ņemt vērā jūsu veselības vēsturi, izlemjot, vai pārdot jums veselības apdrošināšanas polisi. Tas ir bijis kopš 2014. gada, kad tika ieviesta lielākā daļa Likuma par pieejamu aprūpi. Viņi nevar izslēgt jau esošu stāvokli no pārklājuma, kā arī nevar no jums iekasēt vairāk, jo jums ir jau pastāvošs stāvoklis.
Tas pats attiecas uz darba devēja atbalstīto tirgu, un grupas veselības plānos vairs nav iepriekšēju nosacījumu izslēgšanas periodu, neatkarīgi no tā, vai dalībniekiem ir pastāvīga pārklājuma vēsture un / vai jau pastāvoši apstākļi. Tiklīdz iestājas dalībnieku pārklājums, viņš vai viņa ir pilnībā nodrošināta saskaņā ar veselības plāna noteikumiem, bez izņēmumiem iepriekš pastāvošiem apstākļiem. Ņemiet vērā, ka ACA joprojām ļauj darba devēja sponsorētajiem veselības plāniem gaidīt līdz trim mēnešiem, līdz darbinieks sāks darboties, tāpēc jaunam darbiniekam, iespējams, būs jāstrādā dažus mēnešus, pirms viņš var pretendēt uz darba devēja plānu. Bet, tiklīdz plāns stājas spēkā, tas nevar noteikt papildu gaidīšanas periodu jau pastāvošajiem apstākļiem.
Vecmāmiņu un vecmāmiņu plāni, kas iegādāti individuālajā tirgū, tomēr atšķiras. Viņiem nav jāievēro ACA noteikumi par iepriekšējo nosacījumu segšanu, un viņi var turpināt izslēgt dalībnieku iepriekšējos nosacījumus. Atsevišķi tirgus plāni kopš 2010. gada marta nevarēja uzņemt jaunus dalībniekus, un vecmāmiņas individuālie tirgus plāni kopš 2013. gada beigām nevarēja uzņemt jaunus dalībniekus. Bet, ja jau esošajam dalībniekam jau bija iepriekšējs nosacījumu izslēgšana, tas var turpināties pieteikties uz nenoteiktu laiku.
Iepriekšēja stāvokļa izslēgšana un Medicare
Medicare aptver jau esošos apstākļus bez gaidīšanas periodiem. Bet Medicare papildu apdrošināšana (Medigap) dažos gadījumos var noteikt iepriekšēja stāvokļa gaidīšanas periodus.
Tiklīdz esat 65 gadus vecs un esat reģistrējies Medicare B daļā, sāksies jūsu sešu mēnešu sākotnējais Medigap reģistrācijas logs. Šo sešu mēnešu laikā jūs varat izvēlēties jebkuru Medigap plānu, kas pieejams jūsu reģionā, un apdrošinātājam ir jāpieņem jūs neatkarīgi no jūsu slimības vēstures. Bet, ja pirms reģistrēšanās Medicare jums nav bijis nepārtraukts pārklājums (ti, ja jums bija plaisa pārklājumā vairāk nekā 63 dienas pirms jūsu Medicare plāna stāšanās spēkā), Medigap apdrošinātājs var noteikt gaidīšanas periodu līdz sešiem mēnešiem pirms plāns maksās pabalstus par iepriekš pastāvošiem apstākļiem.
Medigap nav ikgadēja atvērta reģistrēšanās perioda, tāpat kā Medicare Advantage un Medicare D daļai. Tātad, ja jūs piesakāties Medigap plānam pēc sākotnējā uzņemšanas perioda beigām, apdrošinātājs var apskatīt jūsu slimības vēsturi, lai noteiktu, vai pieņemt vai nepieņemt jūsu lietojumprogrammu un cik daudz no jums jāmaksā (ņemiet vērā, ka daži štati to aizliedz, bet lielākā daļa to nedara). Pastāv ierobežotas situācijas, kas izraisa garantētas emisijas logus, kuru laikā jūs varat reģistrēties noteiktiem Medigap plāniem, un apdrošinātājs nevar jūs noraidīt, pamatojoties uz slimības vēsturi. Bet, ja jūs reģistrējaties ar garantētām emisijas tiesībām un 63 dienu laikā pirms reģistrēšanās jums nebija nodrošinājuma, Medigap apdrošinātājs var noteikt gaidīšanas periodu līdz sešiem mēnešiem, pirms plāns segs jūsu jau esošos apstākļus.
Iepriekš pastāvošie apstākļi veselības aprūpē ACA neregulē
Ir dažādi veselības apdrošināšanas veidi, kurus neregulē Likums par pieņemamu aprūpi (vai vienkārši tie vispār nav veselības apdrošināšana), un tāpēc tos neuzskata par obligāto būtisko nodrošinājumu. Tas ietver īstermiņa veselības plānus, noteiktus atlīdzības plānus, veselības aprūpes koplietošanas ministrijas plānus, tiešos primārās aprūpes plānus un Farm Bureau plānus dažās valstīs.
Ja reģistrējaties kādā no šiem pārklājuma veidiem, visticamāk, atklāsiet, ka iepriekšējie apstākļi ir izslēgti. Izmantojot jebkuru veselības plānu, vienmēr ir ieteicams rūpīgi izlasīt smalko druku. Bet tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, ja jūs pērkat plānu, kas netiek uzskatīts par minimālo būtisko pārklājumu.
