Profilaktiskā aprūpe: kas ir bezmaksas un kas nav

Varoņu attēli / Getty Images

Pateicoties Affordable Care Act, veselības apdrošinātājiem ASV ir jāsedz noteikta profilaktiska veselības aprūpe, nepieprasot jums maksāt atskaitījumu, līdzmaksājumu vai līdzapdrošināšanu. Šis noteikums attiecas uz visiem plāniem, kas nav bijuši vecāki.

Tātad, kas tieši tiek uzskatīts par profilaktisko aprūpi? Šeit ir saraksts ar profilaktiskās aprūpes pakalpojumiem pieaugušajiem, kuri, ja ārsts jums to iesaka, jāsniedz bez maksas dalīšanas. Bērniem ir atšķirīgs saraksts, kā arī papildu saraksts ar pilnībā aptvertajiem sieviešu profilakses pakalpojumiem. Kamēr jūsu veselības plāns nav vecāks (vai starp tiem apdrošināšanas veidiem, kurus vispār neregulē Pieejamās aprūpes likums, piemēram, īstermiņa veselības apdrošināšana), visus šajos sarakstos iekļautos pakalpojumus pilnībā segs jūsu plānu, neatkarīgi no tā, vai esat izpildījis savu pašrisku.

Segtā profilaktiskā aprūpe ietver:

Vēža profilakses pasākumi:

• Saistīts ar taisnās zarnas vēzi: pieaugušajiem vecumā no 50 līdz 75 gadiem, ieskaitot skrīninga kolonoskopijas, skrīninga kolonoskopijas laikā atklāto polipu noņemšanu un anestēzijas pakalpojumus, kas nepieciešami skrīninga kolonoskopijas veikšanai. Tomēr ņemiet vērā, ka bieži tiek iekasēta maksa par pacientu dalīšanu, ja tiek noņemti polipi, vai par turpmākām kolonoskopijām pēc tam, kad polipi ir atklāti iepriekšējā testā. Un ja kolonoskopija tiek veikta kopā ar jebkāda veida simptomiem , tā tiks uzskatīta par diagnostisku, nevis preventīvu, kas nozīmē, ka būtu jāpiemēro regulāri izmaksu dalīšanas noteikumi. Ieteicams rūpīgi apspriest kolonoskopijas pārklājumu ar savu veselības apdrošinātāju, lai pārliecinātos, ka pilnībā saprotat, kas ir un uz ko neattiecas skrīninga vadlīnijas.
• Saistīts ar krūts vēzi:ieskaitot mammogrammu skrīningu ik pēc 1-2 gadiem sievietēm pēc 40 gadiem, BRCA ģenētisko testēšanu un konsultēšanu sievietēm ar augstu risku un krūts vēža ķīmijterapijas konsultācijas sievietēm ar augstu risku. Tāpat kā kolonoskopiju gadījumā, mammogrammas tiek segtas bez nulles dalīšanas tikai tad, ja tās tiek veiktas tikai kā skrīninga pasākums. Ja jūs atradīsit vienreizēju krūtīs un ārsts vēlas, lai mamogrāfs to pārbaudītu, tiks piemērota jūsu veselības plāna regulāra izmaksu dalīšana (atskaitāms, kopējams un / vai nodrošināts), jo tā būs diagnostikas mammogramma, nevis skrīnings mammogramma.
• Saistīts ar dzemdes kakla vēzi:skrīnings, ko veic reizi trijos gados no 21 līdz 65 gadu vecumam; cilvēka papilomas vīrusa DNS testēšanu tā vietā var veikt kopā ar pap testu reizi piecos gados.
• Saistīts ar plaušu vēzi:pārbaude smēķētājiem vai tiem, kuri ir atmetuši smēķēšanu pēdējo 15 gadu laikā un ir vecumā no 55 līdz 80 gadiem

Infekcijas slimību profilakses pasākumi:

• C hepatīta skrīnings vienreiz visiem 1945.-1965. Gadā dzimušajiem un visiem augsta riska pieaugušajiem
• B hepatīta skrīnings grūtniecēm viņu pirmajā pirmsdzemdību vizītē un visiem pieaugušajiem, kuriem tiek uzskatīts par paaugstinātu risku.
• HIV skrīnings ikvienam no 15 līdz 65 gadu vecumam un citiem ar augstu risku.
• Sifilisa skrīnings pieaugušajiem ar paaugstinātu risku un visām grūtniecēm.
• Hlamīdiju skrīnings jaunām sievietēm un sievietēm ar augstu risku.
• Gonorejas skrīnings sievietēm ar augstu risku.
• Seksuāli transmisīvu infekciju profilakses konsultācijas pieaugušajiem ar paaugstinātu risku.
• Parastās imunizācijas, kā ieteikts pēc vecuma
• COVID-19 (ieteikums tika pievienots 2020. gada decembrī)
• A hepatīts
• B hepatīts
• Herpes zoster (jostas roze)
• Cilvēka papilomas vīruss
• Gripa (gripa)
• Masalas, cūciņa, masaliņas
• Meningokoku
• Pneimokoku
• Stingumkrampji, difterija, garais klepus (žokļa bloķēšana un garais klepus)
• Vējbakas (vējbakas)
• Aptaukošanās skrīnings un konsultācijas.
• Diētas konsultācijas pieaugušajiem, kuriem ir augsts hronisku slimību risks.
• Ieteicamie ar sirds un asinsvadu slimībām saistīti profilakses pasākumi, tostarp holesterīna skrīnings augsta riska pieaugušajiem un noteikta vecuma pieaugušajiem, asinsspiediena skrīnings un aspirīna lietošana, ja tā paredzēta sirds un asinsvadu slimību profilaksei (un / vai kolorektālā vēža profilaksei) pieaugušajiem vecumā no 50 līdz 59 gadiem.
• 2. tipa cukura diabēta skrīnings pieaugušajiem ar lieko svaru vecumā no 40 līdz 70 gadiem
• Vēdera aortas aneirisma skrīnings vīriešiem, kuri kādreiz ir smēķējuši

Ieteicamā narkotisko vielu ļaunprātīga izmantošana un garīgās veselības profilaktiskā aprūpe:

• Nepareizas alkohola lietošanas skrīnings un konsultācijas
• Tabakas lietošanas skrīnings un iejaukšanās tabakas lietotājiem
• Depresijas skrīnings
• Vardarbība ģimenē un starppersonu vardarbības skrīnings un konsultācijas visām sievietēm

Sievietēm raksturīgā profilaktiskā aprūpe

• Labu sieviešu apmeklējumi sievietēm līdz 65 gadu vecumam.
• Osteoporozes skrīnings sievietēm pēc 60 gadu vecuma, pamatojoties uz riska faktoriem.
• Kontracepcija sievietēm ar reproduktīvo spēju, kā to nosaka veselības aprūpes sniedzējs. Tas ietver visas FDA apstiprinātās sieviešu kontracepcijas metodes, ieskaitot spirāli, implantus un sterilizāciju. Bet Augstākā tiesa 2020. gadā nolēma, ka darba devēji, kuriem ir "reliģiski vai morāli iebildumi" pret kontracepciju, var atteikties no šī pārklājuma nodrošināšanas kā daļu no sava grupas veselības plāna.
• Profilaktiski pakalpojumi grūtniecēm vai barojošām sievietēm, tostarp:
• Anēmijas skrīnings
• Atbalsts un konsultācijas zīdīšanas laikā, ieskaitot krājumus
• Folijskābes piedevas grūtniecēm un tām, kuras var palikt stāvoklī
• Gestācijas diabēta skrīnings 24. un 28. grūtniecības nedēļā un tie, kuriem ir augsts risks
• B hepatīta skrīnings pirmajā pirmsdzemdību vizītē
• Rh nesaderības skrīnings visām grūtniecēm un turpmāka pārbaude, ja ir paaugstināts risks
• Paplašināta konsultēšana par tabaku
• Urīnceļu vai citu infekciju skrīnings
• Sifilisa skrīnings

Kas nosaka, kuri profilaktiskās aprūpes pabalsti tiek segti?

Tātad, kur valdība nāca klajā ar konkrētu profilaktisko pakalpojumu sarakstu, kas jāiekļauj veselības plānos? Ietvertie profilaktiskās aprūpes pakalpojumi ir:

• Novērtēts ar “A” vai “B” pašreizējos Amerikas Savienoto Valstu Preventīvo pakalpojumu darba grupas ieteikumos
• Paredzēts visaptverošajās pamatnostādnēs, kuras atbalsta Veselības resursu un pakalpojumu administrācija (HRSA 2019. gadā atjaunināja ieteikumus sieviešu profilakses dienestiem; atjauninātās vadlīnijas ir pieejamas šeit).
• Iesaka Slimību kontroles un profilakses centru Imunizācijas prakses padomdevēja komiteja

Visi iepriekš uzskaitītie pakalpojumi (un HealthCare.gov uzturētajos sarakstos) atbilst vismaz vienai no šīm trim ieteicamās profilaktiskās aprūpes vadlīnijām. Bet šīs vadlīnijas laika gaitā mainās, tāpēc laika gaitā var mainīties arī segto profilaktiskās aprūpes pakalpojumu saraksts.

Ja ir īpaša profilaktiskā terapija, kuru jūs neredzat iekļautajā sarakstā, medicīnas eksperti to, iespējams, pašlaik neiesaka. Tā tas ir ar PSA skrīningu (USPSTF tam ir piešķirts "C" vai "D" vērtējums, atkarībā no vecuma). D vitamīna skrīnings ir vēl viens profilaktiskās aprūpes pakalpojuma piemērs, kas pašlaik nav ieteicams ( vai tas ir jāaptver), taču to pašlaik pārskata USPSTF, tāpēc ir iespējams, ka ieteikums nākotnē varētu mainīties.

Ir arī svarīgi saprast, ka, dodoties pie sava ārsta profilaktiskai aprūpei, viņi var sniegt citus pakalpojumus, uz kuriem neattiecas bezmaksas profilaktiskās aprūpes pabalsts. Piemēram, ja ārsts veic holesterīna testu un arī pilnīgu asins analīzi, holesterīna tests tiks iekļauts, bet CBC varētu nebūt (tas būtu atkarīgs no jūsu veselības plāna noteikumiem, jo ​​ne visi CBC ietvertie testi ir nepieciešams segt).

Dažas aprūpes var būt profilaktiskas vai diagnostiskas, atkarībā no situācijas. Piemēram, tiek ietvertas profilaktiskās mamogrāfijas, taču jūsu apdrošinātājs var iekasēt maksu par izmaksu sadali, ja jums tiek veikta diagnostiskā mammogramma, jo jūs vai jūsu veselības aprūpes sniedzējs atrodat vienreizēju vai esat īpaši noraizējies, ka mammogramma ir paredzēta. Ja rodas šaubas, pirms sarunas saņemšanas sazinieties ar savu apdrošinātāju, lai saprastu, kā darbojas jūsu profilaktiskās aprūpes pabalsti.

Profilaktiskā aprūpe saistībā ar COVID-19

COVID-19 pandēmija ir skārusi pasauli 2020. gadā. Lai gan parasti ir ilgs process (kas var ilgt gandrīz divus gadus), kas saistīts ar segto profilaktisko pakalpojumu pievienošanu, izmantojot iepriekš aprakstītos kanālus, Kongress ātri rīkojās, lai nodrošinātu, ka lielākā daļa veselības apdrošināšanas plānu pilnībā segtu COVID-19 testēšanas izmaksas. Un likumi, kurus kongress pieņēma 2020. gada pavasarī - krietni pirms COVID-19 vakcīnu pieejamības - nodrošināja, ka, tiklīdz vakcīnas būs pieejamas, veselības plānos, kas nav bijuši vectēvi, gandrīz nekavējoties, bez jebkādas izmaksu dalīšanas. ACIP 2020. gada decembrī nobalsoja par COVID-19 vakcīnas iekļaušanu ieteicamo vakcīnu sarakstā, un veselības plāniem, kas nav bijuši vecāka gadagājuma cilvēki, ir jāpievieno pārklājums 15 darba dienu laikā (krietni pirms vakcīnas faktiski kļūst pieejama lielākajai daļai amerikāņu).

Acīmredzot medicīniskās izmaksas, kas saistītas ar COVID-19, pārsniedz testēšanu. Cilvēki, kuri ir jā hospitalizē šīs slimības dēļ, var maksāt tūkstošiem dolāru no savas kabatas atkarībā no viņu veselības apdrošināšanas plāna struktūras. Daudzas veselības apdrošināšanas sabiedrības ir izvēlējušās pārsniegt pamatprasības, piedāvājot pilnībā aptvert COVID-19ārstēšanu, kā arī testēšana uz ierobežotu laika periodu. Šie noteikumi neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem, ja vien darba devējs neizlemj atteikties no ārstēšanas dalīšanas, tāpēc ir svarīgi sazināties ar savu veselības plānu, lai precīzi redzēt, kā tiek apstrādātas COVID-19 izmaksas.

Ja jūsu veselības plāns, iespējams, neattiecas uz profilaktisko aprūpi bez izmaksu dalīšanas

Ja jūsu veselības apdrošināšana ir vecāku veselības plāns, ir atļauts iekasēt izmaksu dalīšanu par profilaktisko aprūpi. Tā kā vectēvu veselības plāni zaudē vectēva statusu, ja tajos tiek veiktas būtiskas izmaiņas un privātpersonas vai uzņēmumi tos vairs nevar iegādāties, laika gaitā tie kļūst arvien retāk sastopami. Bet joprojām ir ievērojams skaits cilvēku, kuru veselības aizsardzība ir bijusi tēvs; no darba ņēmējiem, kuru darba devēja atbalstīta veselības aprūpe, no 2020. gada 14% ir iekļauti vecāku plānos. Jūsu veselības plāna literatūrā būs norādīts, vai jūsu veselības plāns ir vecāks. Varat arī piezvanīt uz klientu apkalpošanas numuru uz savas veselības apdrošināšanas kartes vai sazināties ar darbinieku pabalstu nodaļu.

Ja jums ir pārvaldīts veselības aprūpes plāns, kurā tiek izmantots pakalpojumu sniedzēju tīkls, jūsu veselības plānā ir atļauts iekasēt izmaksu dalīšanu par profilaktisko aprūpi, ko saņemat no tīkla tīkla nodrošinātāja. Ja nevēlaties maksāt par profilaktisko aprūpi, izmantojiet tīkla pakalpojumu sniedzēju.

Turklāt, ja jūsu veselības plāns tiek uzskatīts par "izņēmuma pabalstu", to nereglamentē Likums par pieejamu aprūpi, un tāpēc tas nav nepieciešams segt profilaktisko aprūpi bez izmaksu dalīšanas (vai vispār). Tas ietver tādus pārklājumus kā īstermiņa veselības plāni, fiksētas atlīdzības plāni, veselības aprūpes koplietošanas ministrijas plāni un Lauksaimniecības biroja plāni valstīs, kur viņi ir atbrīvoti no apdrošināšanas noteikumiem.

Profilaktiskā aprūpe nav īsti bezmaksas

Lai gan jūsu veselības plānā ir jāmaksā par profilaktiskiem veselības pakalpojumiem, neiekasējot no jums atskaitāmo summu, kopiju vai līdzapdrošināšanu, tas patiesībā nenozīmē, ka šie pakalpojumi jums ir bez maksas. Jūsu apdrošinātājs, nosakot prēmiju likmes katru gadu, ņem vērā profilaktiskās aprūpes pakalpojumu izmaksas.

Kaut arī jūs nemaksājat izmaksu dalīšanas maksusaņemtprofilaktiskā aprūpe, šo pakalpojumu izmaksas ieskaita jūsu veselības apdrošināšanas izmaksās. Tas nozīmē, neatkarīgi no tā, vai izvēlaties saņemt ieteicamo profilaktisko aprūpi, jūs tik un tā maksājat par to, izmantojot veselības apdrošināšanas prēmiju izmaksas.