Lielākā daļa apdrošināšanas sabiedrību nemaksā par kosmētisko ķirurģiju, un Medicare nav izņēmums. Protams, tas kļūst sarežģītāk, ja medicīnisku iemeslu dēļ tiek veikta procedūra, kas tiek uzskatīta par kosmētiku. Kur Medicare velk robežu?
IMANE / Corbis / Getty ImagesMedicare pārklājums ķirurģijām
Medicare klasificē ķirurģiskās procedūras kā stacionāras vai ambulatoras. Medicare & Medicaid Services (CMS) centri katru gadu izlaiž tikai stacionāru (IPO) procedūru sarakstu.Šīs procedūras ir ķirurģiski sarežģītākas, tām ir lielāks komplikāciju risks, un tām nepieciešama rūpīga pēcoperācijas uzraudzība. Uz tiem attiecas Medicare A daļa.
Jebkura procedūra, kas nav iekļauta IPO sarakstā, ir ambulatorā procedūra, un par to ir jāmaksā Medicare B daļa. Ambulatoro procedūru varētu apsvērt stacionārā stacionārā, ja pacientam ir pamata slimības, kas palielina komplikāciju risku, ir ķirurģiskas komplikācijas, vai ir problēmas pēc operācijas.
Neatkarīgi no procedūras, Medicare to neaptver, ja to neuzskata par medicīniski nepieciešamu. Tieši šeit sāk darboties kosmētiskās procedūras. Jūs, iespējams, maksāsiet no savas kabatas par procedūru, kas veikta estētisku apsvērumu dēļ. Tomēr Medicare var attiekties uz plastisko ķirurģiju šādās situācijās:
- Lai rekonstruētu krūts pēc vēža mastektomijas
- Lai uzlabotu nepareizas ķermeņa daļas darbību (piemēram, lūpas vai aukslēju operācijas)
- Lai novērstu bojājumus pēc traumas vai nejaušas traumas (piemēram, ausu cilpas operācijas pēc asaras)
Izmaiņas piecu veidu operācijās
CMS ir radījis bažas, ka Medicare maksā par kosmētikas procedūrām arvien vairāk, nekā varētu sagaidīt, pamatojoties uz aizvien lielāku Medicare saņēmēju skaitu (paredzams, ka 10 000 cilvēku katru dienu varēs pretendēt uz Medicare līdz 2030. gadam) vai par sasniegumiem medicīniskajā ārstēšanā .
Tiek pieņemts, ka medicīnas pakalpojumu sniedzēji, iespējams, pieprasa medicīniski nepieciešamas procedūras, ja tādas nav. Lai samazinātu Medicare izmaksas un saglabātu Medicare trasta fondu, viņi ir īpaši pievērsušies piecām ambulatoro procedūru kategorijām.
Blefaroplastika
Kas tas ir: Šī operācija noņem vaļēju ādu, muskuļus un / vai lieko tauku daudzumu no augšējā un / vai apakšējā plakstiņa.
Cik bieži Medicare par to maksā: Medicare prasījumi par augšējo plakstiņu operācijām no 2011. līdz 2012. gadam pieauga līdz 49%.
Medicīniski nepieciešamie procedūras iemesli: Lai gan blefaroplastiku bieži lieto, lai uzlabotu acu izskatu, to var izmantot arī sāpīgu spazmu ārstēšanai ap acīm (blefarospazmas), nervu paralīzes ārstēšanai, redzes uzlabošanai, kad augšējais vāks traucē acs ārstēšanai, lai ārstētu cita veselības stāvokļa komplikācijas (piemēram, vairogdziedzera slimības) vai sagatavotos acs protezēšanas ievietošanai.
Botulīna toksīna injekcijas sejai un kaklam
Kas tas ir: Botulīna toksīna, neirotoksīna atvasinājuma, injicēšana no baktērijāmClostridium botulinum, lieto, lai īslaicīgi atslābinātu un / vai paralizētu muskuļus.
Cik bieži Medicare par to maksā: Medicare apgalvojumi par botulīna injekcijām sejā no 2007. līdz 2017. gadam pieauga par 19,3%.
Medicīniski nepieciešamie procedūras iemesli: Lai gan botulīna injekcijas bieži lieto, lai mazinātu smalku līniju un grumbu parādīšanos, to var izmantot arī kakla muskuļu spazmas (dzemdes kakla distonija) ārstēšanai vai hronisku migrēnu biežuma samazināšanai, ja tiek izmantotas citas ārstēšanas metodes. ir izgāzušies.
Panikulikulomija
Kas tas ir: Šī operācija noņem vēdera pannu - lieko ādu un taukus, kas karājas vēdera lejasdaļā.
Cik bieži Medicare par to maksā: Medicare prasījumi par pannikulektomiju no 2007. līdz 2017. gadam pieauga par 9,2%.
Medicīniski nepieciešamie procedūras iemesli: Lai arī pannikulektomija uzlabo vēdera izskatu un kontūru, audu noņemšana var būt nepieciešama, lai novērstu atkārtotas ādas infekcijas (celulīts) un čūlas pār pannu, kas nav efektīvi ārstētas ar citām terapijas metodēm.
Rhinoplasty
Kas tas ir: Rhinoplasty ir rekonstruktīva procedūra, kas maina deguna formu un kontūru.
Cik bieži Medicare par to maksā: Medicare apgalvojumi par deguna eju paplašināšanu no 2016. līdz 2017. gadam pieauga līdz 34,8%.
Medicīniski nepieciešamie procedūras iemesli: Lai gan deguna izskata uzlabošanai bieži izmanto rinoplastiku, kas pazīstama arī kā deguna darbs, to var izmantot arī iedzimtu defektu vai traumatisku bojājumu novēršanai, kas izraisa funkcionālus traucējumus, vai lai ārstētu hroniska deguna obstrukcija, kuru nevar efektīvi ārstēt ar mazāk invazīvu procedūru (piemēram, septoplastiku).
Vēnu noņemšana
Kas tas ir: Šajā procedūrā tiek izmantotas mērķtiecīgas ķīmiskas, lāzera vai radiofrekvenču procedūras, lai aizsprostotu paplašinātas vēnas un novirzītu asinis tuvumā esošajām veselīgajām vēnām.
Cik bieži Medicare par to maksā: Medicare prasības par vēnu ablāciju no 2007. līdz 2017. gadam pieauga par 11,1%.
Medicīniski nepieciešamie procedūras iemesli: Lai arī vēnu ablāciju bieži izmanto, lai uzlabotu varikozu un zirnekļa vēnu izskatu, to var izmantot arī vēnu ārstēšanai, kas izraisa ādas čūlas, lai samazinātu virspusēja tromboflebīta biežumu kādam ar atkārtotiem simptomiem un lai novērstu smagas sāpes un pietūkumu, kas saglabājas, neskatoties uz medikamentiem.
Iepriekšējas atļaujas process
CMS ir ieviesis iepriekšējas atļaujas protokolu piecām iepriekš uzskaitītajām ambulatoro procedūru kategorijām. Protokols sākās 2020. gada 1. jūlijā un prasa, lai slimnīca saņemtu apstiprinājumu pirms procedūras veikšanas. Tas ietvers medicīnisko dokumentu iesniegšanu Medicare pārskatīšanai.
Pamatojoties uz šiem medicīniskajiem dokumentiem, Medicare administratīvais darbuzņēmējs (MAC) noteiks, vai procedūra ir medicīniski nepieciešama. MAC ir privāts darbuzņēmējs, kas norīkots apstrādāt Medicare prasības noteiktā valsts apgabalā.
Atsaucoties uz noteiktajiem aprūpes standartiem un specializēto organizāciju vadlīnijām, katra MAC izveidos savu definīciju tam, kas padara konkrētu procedūru medicīniski nepieciešamu. Iepriekšējas atļaujas pieprasījumus MAC apstrādās 10 dienu laikā, lai gan pieprasījumu var paātrināt augsta riska situācijās.
Procedūra, kuru MAC uzskata par medicīniski nepieciešamu, tiek apstiprināts, un uz to jāattiecas Medicare. Ja tiek pieprasīta iepriekšēja atļauja, bet tas neapstiprina, Medicare noraidīs samaksu par procedūru, bet slimnīca un visi pakalpojumu sniedzēji pēc procedūras veikšanas var pārsūdzēt segumu.
Ja iepriekšēja atļauja nav pieprasīta iepriekš, Medicare par to nemaksās un to nevar pārsūdzēt.
Ir svarīgi zināt šo iepriekšējās atļaujas protokolu, jo tas jums var maksāt. Ja slimnīca nav saņēmusi apstiprinājumu, iepriekš saņemot atļauju veikt kādu no šīm procedūrām, jums var lūgt parakstīt avansa saņēmēja paziņojumu (ABN).
Tas būtu apstiprinājums tam, ka Medicare, iespējams, neattiecas uz procedūru un ka jūs piekrītat maksāt no savas kabatas par visiem pakalpojumiem. Pirms parakstāt, ziniet savas tiesības. Jautājiet, vai ir pieprasīta iepriekšēja atļauja, vai tā ir apstiprināta un vai tā ir piemērota Medicare apelācijai.
Pieņemt lēmumu par potenciāli dārgu procedūru bez pilnīgas gaidāmo izmaksu izpaušanas ir ne tikai negodīgi, bet arī neētiski.
Vārds no Verywell
Medicare neattiecas uz operācijām kosmētisku apsvērumu dēļ. Ja procedūrai ir medicīniska indikācija, viņi par to var maksāt. Ja jums tiks veikta blefaroplastika, botulīna toksīna injekcija sejai vai kaklam, pannikulektomija, rinoplastika vai vēnu ablācija, jautājiet savam ārstam, vai pirms procedūras veikšanas ir nepieciešama iepriekšēja atļauja. Tas ļaus jums zināt, vai Medicare to segs un cik daudz jūs varat sagaidīt no savas kabatas.
