Izmaksu dalīšana attiecas uz faktu, ka gan jūs, gan jūsu veselības apdrošinātājs gada laikā maksājat daļu no savām medicīniskajām izmaksām. Jūsu veselības apdrošinātājs pieprasa, lai jūs samaksātu daļu no veselības aprūpes izdevumu izmaksām, lai novērstu veselības aprūpes pakalpojumu pārmērīgu izmantošanu un lai pārbaudītu veselības apdrošināšanas prēmijas. Plāniem ar zemāku izmaksu dalīšanu (ti, zemākiem pašriskiem, līdzmaksājumiem un kopējām izmaksām no kabatas, kad nepieciešama medicīniskā aprūpe) prēmijas mēdz būt lielākas, savukārt plāniem ar augstāku izmaksu dalīšanu parasti ir zemākas prēmijas.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesIzmaksu dalīšana samazina prēmijas (jo tas ietaupa jūsu veselības apdrošināšanas kompānijas naudu) divos veidos. Pirmkārt, jūs maksājat daļu no rēķina; tā kā jūs dalāt izmaksas ar savu apdrošināšanas sabiedrību, viņi maksā mazāk. Otrkārt, tā kā jums ir jāmaksā daļa no rēķina, visticamāk, jūs meklēsit medicīnisko palīdzību tikai tad, kad jums tas patiešām būs vajadzīgs.
Ir daži veselības aprūpes reformas priekšlikumi, kas aicina pāriet uz sistēmu, kurā cilvēki aprūpes laikā neko nemaksā. Bet pagaidām izmaksu dalīšana ir iekļauta praktiski visās esošajās veselības apdrošināšanas programmās ASV, tostarp privātajos veselības plānos, Medicare un pat Medicaid.
Visizplatītākās izmaksu dalīšanas formas ir atskaitījumi, līdzmaksājumi un līdzapdrošināšana. Ikmēneša prēmijas, ko maksājat, lai iegūtu veselības apdrošināšanas segumu, netiek uzskatītas par izmaksu dalīšanas veidu. Īsi atvēlēsim minūti, lai saprastu, kā darbojas katrs no šiem izmaksu dalīšanas veidiem:
Atskaitāms
Pašrisks ir summa, kas jums jāmaksā par noteiktiem pakalpojumiem, pirms veselības plāns sāk segt jūsu izdevumus. Lielākajai daļai veselības plānu pašrisku piemēro vienu reizi kalendārajā gadā, lai gan var būt atsevišķi atskaitījumi par medicīnas izdevumiem un recepšu izdevumiem.
Lielākajai daļai veselības plānu ir pašrisks, taču to lielums ievērojami atšķiras.Dažiem plāniem pašrisks ir tik mazs kā 250 vai 500 ASV dolāri, savukārt citu plānu pašrēķins krietni pārsniedz 5000 ASV dolāru. Bet atšķirībā no kopapdrošināšanas (kas aplūkota turpmāk) pašrisks būs iepriekš noteikta summa, nevis procentu likme no rēķina. Pieejamās aprūpes likums (ACA) ierobežo visu plānu (izņemot tos, kas ir vectēva vai vecmāmiņas) kopējās izmaksas, kas nepārsniedz 8 150 USD 2020. gadā (8550 USD 2021. gadā), tāpēc atskaitāmais to nevar pārsniegt summa.
Kad būsit samaksājis atskaitījumu, jūsu veselības plānā sāks uzņemt vismaz daļu no jūsu pastāvīgo medicīnisko izdevumu cilnes atlikušajā gada laikā. Bet, ja jūsu veselības plānā ir iekļautas kopijas par tādiem pakalpojumiem kā ārstu apmeklējumi vai receptes, jūs turpināsiet maksāt šīm kopijām, līdz sasniegsiet savu maksimālo summu gadā.
Ja jums ir Original Medicare, jūsu A daļas atskaitījums tiks piemērots vienu reizi pabalsta periodā, nevis gadā. Tātad jums, iespējams, nāksies maksāt vairāk nekā vienu atskaitījumu attiecīgajā gadā, taču jūs arī būtu pasargāts no nepieciešamības samaksājiet pašrisku divreiz, ja gada beigās esat hospitalizēts un, kad sākas jaunais gads, jūs joprojām esat slimnīcā.
Līdzmaksājumi
Tāpat kā pašrisks, arī iemaksas (pazīstamas arī kā kopijas) ir noteikta summa, kuru maksāsiet par noteiktiem medicīnas pakalpojumiem. Bet kopijas parasti ir daudz mazākas nekā pašrisks. Veselības plānā varētu būt, piemēram, atskaitāms 1500 USD, taču, lai apmeklētu primārās aprūpes ārstu, ir nepieciešami tikai 35 USD kopijas.
Tādā gadījumā jūs samaksātu 35 USD, lai apmeklētu savu ārstu, un jūsu veselības plāns apmaksātu pārējo ārsta rēķinu neatkarīgi no tā, vai jūs jau esat izpildījis savu atskaitījumu par gadu vai nē. Ir daži veselības plāni, kas sāk atļaut recepšu zāļu kopijas tikai pēc tam, kad ir izpildīta recepšu pašriska summa. Pēc šāda plāna jūs varētu samaksāt pirmos 500 USD recepšu izdevumus un pēc tam sākt maksāt noteiktu kopijas summu par katru recepti.
Kopijas un atskaitījums attiecas uz dažādiem pakalpojumiem, un summa, ko iztērējat kopijām, netiek ieskaitīta atskaitījumā (taču visi veselības aizsardzības plāni ir atšķirīgi, tāpēc izlasiet savu sīko druku). Bet visos ACA saderīgajos plānos summa, ko tērējat kopijām, tiek ieskaitīta plāna maksimālajā maksimālajā vērtībā, un arī atskaitījumi tiek ieskaitīti šajā maksimālajā tēriņu griestā.
Dažos veselības plānos ir tas, ko viņi sauc par "slimnīcas kopiju", kas varētu būt 500 ASV dolāri vai vairāk. Lai gan šī ir summa, kas vairāk atbilst tam, ko mēs domājam par atskaitāmo daļu, atšķirība ir tāda, ka kopiju varētu novērtēt vairākas reizes gadā (līdz sasniegsiet maksimālo cenu), turpretī atskaitāms parasti tiktu novērtēts tikai vienu reizi, pat ja jūs esat hospitalizēts vairākas reizes (kā minēts iepriekš, tas darbojas citādi, ja jums ir Medicare A daļa).
Līdzapdrošināšana
Atšķirībā no atskaitījumiem un kopijām kopapdrošināšana nav noteikta dolāra summa. Tā vietā tā ir procentuālā daļa no kopējām izmaksām. Kopapdrošināšana parasti tiek piemērota pēc tam, kad ir izpildīts pašrisks, un jūs turpināsiet to maksāt, līdz sasniegsiet sava plāna maksimālo cenu. Kopapdrošināšana parasti neattiecas uz pakalpojumiem, uz kuriem attiecas kopija.
Pieņemsim, ka jūsu plānam ir atskaitāms 1 000 ASV dolāru un 80/20 līdznodrošinājums ar maksimālo 4000 ASV dolāru limitu. Tagad pieņemsim, ka jums ir neliela ambulatorā operācija, kuras cena ir 3000 USD, un tās ir jūsu pirmās medicīniskās izmaksas gadā (ti, jūs iepriekš gada laikā neesat samaksājis neko par savu atskaitījumu). Jums būs jāmaksā pirmie 1 000 ASV dolāri (atskaitāms), kā arī 20% no atlikušajiem 2000 ASV dolāriem. Tas palielinās jūsu rēķinu 400 ASV dolāru apmērā, palielinot kopējo ķirurģiskās iejaukšanās summu 1400 ASV dolāru apmērā. Jūsu apdrošināšana segs pārējos 1600 USD (80% no rēķina daļas, kas pārsniedza jūsu atskaitāmo summu).
Pieņemsim, ka vēlāk gadā jums ir slikta nelaime, un jūs saņemsiet 200 000 ASV dolāru medicīniskos rēķinus. Jūs jau esat izpildījis savu pašrisku, tāpēc dodaties tieši uz apdrošināšanu. Jums būs jāmaksā 20% no rēķina,bet tikai līdz brīdim, kad esat samaksājis 2600 USD. Tas ir tāpēc, ka jūsu veselības plānā ir 4000 ASV dolāru vāciņš no kabatas, un jūs jau iztērējāt 1400 ASV dolārus no iepriekšējās operācijas. Tātad pirmie 13 000 ASV dolāri no rēķiniem par nelaimes gadījumu atgūšanu tiks sadalīti 80/20 starp jūsu apdrošināšanas sabiedrību un jums (20% no 13 000 USD ir 2600 USD). Tajā brīdī jūsu apdrošināšanas polise sāks maksāt 100% no jūsu segtajiem tīkla izdevumiem atlikušajā gadā, ja vien jūs ievērosiet sava veselības plāna noteikumus tādām lietām kā iepriekšēja atļauja, nosūtījumi, pakāpeniskā terapija utt.
Izmaksu dalīšana un maksimālā cena
Tā kā izmaksu dalīšana var kļūt dārga, ja jums ir lieli medicīniskie izdevumi, visiem veselības plāniem - ja vien tie nav vecvecāki vai vecmāmiņas -, kuriem nepieciešama izmaksu dalīšana, ir arī maksimums ārpus kabatas, kas ierobežo izmaksu dalīšanu. jūs esat atbildīgs par katru gadu (par šo diskusiju visi skaitļi attiecas uz izmaksu ierobežojumu ārpus kabatas, pieņemot, ka saņemat aprūpi sava veselības apdrošinātāja tīklā; ja dodaties ārpus tīkla, savu kabatu maksimums būs lielāks vai dažos gadījumos neierobežots).
Pirms 2014. gada nebija noteikumu, kas reglamentētu to, cik liels varētu būt veselības plāna maksimums ārpus kabatas - patiešām daži plāni nemaz nepārsniedza kabatas izmaksas, lai gan tas bija samērā reti. Bet Likums par pieņemamu aprūpi to mainīja, un jaunajos veselības plānos maksimālais ārpus kabatas 2020. gadā nedrīkst pārsniegt 8 150 USD (šī augšējā robeža 2021. gadā palielināsies līdz 8550 USD); daudzi plāni no savas kabatas ierobežo izmaksas zem šī līmeņa, taču tās to nevar pārsniegt. Turklāt saskaņā ar noteikumu, kas stājās spēkā 2016. gadā, no viena indivīda nevar prasīt samaksāt vairāk par izmaksām ārpus kabatas, nekā maksimālais individuālais ārpus kabatas attiecīgajā gadā, pat ja uz viņu attiecas saskaņā ar ģimenes plānu, nevis individuālu plānu.
Pēc tam, kad esat samaksājis pietiekami daudz pašrisku, līdzmaksājumu un nodrošinājumu, lai sasniegtu maksimālo cenu, jūsu veselības plāns aptur jūsu izmaksu dalīšanu un uz visu atlikušo gadu paņem 100% no jūsu segtajiem medicīniskajiem rēķiniem, pieņemot, ka jūs turpina izmantot tīkla slimnīcas un ārstus.
Izmaksu dalīšana un Affordable Care Act
Affordable Care Act (ACA) ievērojamu daudzumu profilaktiskas veselības aprūpes atbrīvoja no izmaksu dalīšanas.Tas nozīmē, ka tādas lietas kā vecumam atbilstošas mamogrāfijas, holesterīna skrīnings un daudzas vakcīnas nav pakļautas atskaitīšanai, samaksai vai kopīgai apdrošināšanai.
ACA izveidoja arī izmaksu dalīšanas subsīdiju, lai padarītu jūsu veselības apdrošināšanas izmantošanu pieejamāku, ja jums ir diezgan zemi ienākumi. Izmaksu dalīšanas subsīdija samazina summu, kuru maksājat atskaitījumos, kopijās un kopapdrošināšanā katru reizi, kad izmantojat apdrošināšanu. Izmaksu dalīšanas subsīdijas tiek automātiski iekļautas sudraba plānos biržā, ja jūsu ienākumi nepārsniedz 250% no nabadzības līmeņa (2020. gada segumam ienākumu augšējā robeža, lai varētu pretendēt uz izmaksu dalīšanas subsīdijām, ir 31 225 USD vienai personai un 64 375 USD četru cilvēku ģimenei; šīs summas ir balstītas uz 2019. gada federālo nabadzības līmeni, jo vienmēr tiek izmantoti iepriekšējā gada skaitļi).
Kā ir ar lietām, kuras apdrošināšana neattiecas?
Frāzes izmaksu dalīšana un izdevumi no kabatas dažreiz tiek lietoti savstarpēji aizstājami, taču cilvēki bieži lieto “no kabatas”, lai aprakstītu visus medicīniskos izdevumus, kurus viņi maksā paši, neatkarīgi no tā, vai ārstēšanu vispār sedz veselības apdrošināšana. . Bet, ja ārstēšana vispār netiek segta, jūsu iztērētā summa netiek uzskatīta par izmaksu dalīšanu saskaņā ar jūsu plānu un netiks ieskaitīta jūsu plāna maksimālajā maksimālajā apmērā.
Piemēram, tādas kosmētiskās procedūras kā tauku atsūkšana parasti nav apdrošināta veselības apdrošināšanā, tādēļ, ja jūs saņemat šāda veida ārstēšanu, jums par to būs jāmaksā pašam. Tas pats parasti attiecas uz pieaugušo zobārstniecību, ja vien jums nav atsevišķas zobu apdrošināšanas polises. Lai gan jūs varētu domāt par šiem izdevumiem kā "no kabatas" (un patiešām tie nāk no jūsu pašu kabatas), jūsu iztērētā nauda netiek ieskaitīta ne jūsu veselības plāna maksimālajā, ne arī tā uzskatīja izmaksu dalīšanu saskaņā ar jūsu plānu.
Tā kā izmaksu dalīšana dažādos veselības apdrošināšanas plānos ievērojami atšķiras, pirms lietojat segumu, vēlēsities pārliecināties, ka saprotat detalizētu informāciju par plānu, lai summa, kas jums jāmaksā par ārstēšanu, nebūtu pārsteigums.
.jpg)
